“調查發(fā)現(xiàn)，智慧用電動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)平臺在巡查時，發(fā)現(xiàn)酸奶店內安裝的組合式電氣火災監(jiān)控探測器斷路離線，但僅顯示離線狀態(tài)，未將離線信息推送給相關人員，且當時該公司監(jiān)控系統(tǒng)平臺無人值班值守?！?/span>
物業(yè)法人、主任、值班人員3人追究刑責：
（1）余兆源，雅居順物業(yè)公司法定代表人，是本單位消防安全責任人。
（2）馬林，雅居苑小區(qū)物業(yè)管理處主任，消防安全實際管理人。
（3）巫小朋，雅居苑小區(qū)消防控制室當日值班人員。涉嫌重大責任事故罪。
深圳市寶安區(qū)航城街道“2·23”較大火災事故調查報告
2020年2月23日01時20分許，深圳市寶安區(qū)航城街道三圍社區(qū)雅居苑統(tǒng)建樓東側一樓臨街商鋪“青藏手工酸奶店”發(fā)生一起火災事故，過火面積40平方米，造成4人死亡,火災直接經(jīng)濟損失117.82萬元人民幣。
在我國爆發(fā)新冠肺炎疫情后，2020年1月23日，廣東省啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應，疫情防控相關工作成為社會各界的工作重心。在此特殊時期，企業(yè)尚未全面復工復產的情況下，這起“三小”場所[《小檔口、小作坊、小娛樂場所消防安全整治技術要求》(廣東省地方標準DB44/T 1591-2015)，“三小”場所：小檔口、小作坊、小娛樂場所。小檔口包括經(jīng)營面積不大于300平方米的具有銷售、服務性質的商店、餐飲服務單位、汽車摩托車修理店、洗衣店、電器維修店、美容美發(fā)店（院）等。]亡人火災事故，引起各級領導的高度重視。市委書記王偉中、市長陳如桂分別作出批示，要求迅速查清起火原因，穩(wěn)妥處置，在疫情防控和復工復產任務繁重的情況下，深入排查安全隱患，強化消防安全管理，牢牢守住安全底線，確保我市安全形勢平穩(wěn)和人民生命財產安全。劉慶生常務副市長第一時間組織召開全市警示會，并對事故調查工作提出相關要求。
根據(jù)《國務院辦公廳關于印發(fā)消防安全責任制實施辦法的通知》（國辦發(fā)〔2017〕87號）有關規(guī)定和應急管理部消防救援局《關于開展火災延伸調查強化追責整改的指導意見》（應急消〔2019〕266號）相關要求，經(jīng)市政府批準，成立了市政府副秘書長王剛任組長的事故調查組，由市消安委辦牽頭，市應急管理局、公安局、消防救援支隊、住房建設局、司法局、總工會及寶安區(qū)政府為成員單位，對事故展開調查。
事故調查組按照“一案三查”和“實事求是、尊重科學”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調查取證、技術鑒定和專家論證等，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。
經(jīng)調查：事發(fā)時，“青藏手工酸奶店”因疫情防控原因未營業(yè)，未從事與生產經(jīng)營有關的活動，不具備構成生產安全事故的要素條件。調查組認定，深圳市寶安區(qū)航城街道“2·23”火災事故是一起較大火災事故。
一、事故發(fā)生地點
事故地點位于寶安區(qū)航城街道三圍社區(qū)雅居苑小區(qū)（圖1、圖2）東側A棟臨街首層1009商鋪，小區(qū)東面為寶安大道，西面為聯(lián)誠發(fā)聲光智慧產業(yè)園，南面為中立創(chuàng)軸承公司，北面為內環(huán)路，占地面積6500平方米，建筑面積78819.33平方米，綠化面積1300平方米，由商鋪和住宅一體組成，其中商鋪26間，住宅總戶數(shù)769戶。小區(qū)分為A、B兩棟共11個單元（1至8單元為A棟，9至11單元為B棟），停車位101個，A棟共有14層，1層為商鋪，2至14層為居民住宅；B棟共有14層，1層為停車場，2至14層為住宅。雅居苑小區(qū)原地塊屬深圳市聯(lián)發(fā)股份合作公司所有，于2014年建成目前的“雅居苑”統(tǒng)建樓。
二、事故發(fā)生單位概況
深圳市扎宣類餐飲服務有限公司，店鋪名稱：青藏手工酸奶店（以下簡稱：酸奶店），屬于“三小”場所，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300MA5FQMQ317，法定代表人：馬金花，公司類型：有限責任公司（自然人獨資），成立日期：2019年8月8日,住所：深圳市寶安區(qū)航城街道三圍社區(qū)雅居苑A棟1009，經(jīng)營范圍：飲品制作與銷售、小吃制售（圖3、圖4）。
酸奶店首層東西長14米，南北寬3米，層高4.1米，面積42平方米；距東墻7.5米處搭建一鋼筋混凝土結構閣樓，為不規(guī)則多邊形狀，東西長6.66米，南北寬6.5米，閣樓高1.7米，面積約40平方米；距東墻7.56米處，沿著北墻東西向設有一條長3.4米、寬0.85米樓梯通往閣樓。
三、事故相關單位概況
（一）事故酸奶店業(yè)主情況
雅居苑小區(qū)A棟1009號商鋪，為小產權房性質,商鋪業(yè)主為王福清（男，59歲，漢族，福建三明人）。王福清于2019年3月購買1009號商鋪后，將該商鋪出租給陳鎮(zhèn)偉個人作為西點蛋糕店使用（店鋪名：980服務生），同時王福清請施工方李辛圓負責店鋪的裝修及閣樓搭建，李辛圓請包工頭潘清國負責具體實施裝修工作；施工前，李辛圓與陳鎮(zhèn)偉向航城街道三圍社區(qū)工作站進行了零星工程備案登記。2019年7月陳鎮(zhèn)偉退租。2019年8月3日，業(yè)主王福清與馬金花簽訂了《商鋪租賃合同》（未備案），租期：2019年8月10日至2024年8月9日。
（二）涉事小區(qū)物業(yè)服務企業(yè)情況
深圳市雅居順物業(yè)管理有限責任公司（以下簡稱“雅居順物業(yè)公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：91440300349795248L，法定代表人：余兆源，類型：有限責任公司，成立日期：2015年8月10日，營業(yè)期限：2015年8月10日至無固定期限，注冊地址：深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)街道三圍統(tǒng)建樓雅居苑4單元205室，經(jīng)營范圍：物業(yè)管理，自由物業(yè)租賃等。
雅居順物業(yè)公司成立后，進駐雅居苑小區(qū)負責雅居苑小區(qū)的物業(yè)管理服務。雅居苑小區(qū)消防控制室與地下車庫收費崗亭合設。物業(yè)公司的日常管理由物業(yè)主管馬林負責。
（三）事故酸奶店用電安全動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)服務企業(yè)情況
深圳市成華騰達實業(yè)有限公司（以下簡稱“成華騰達公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：914403007663905082，法定代表人張喜成，類型：有限責任公司，成立日期：2004年9月20日，注冊地址：深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)街道固戍華萬工業(yè)園B棟一樓之二，經(jīng)營范圍：物聯(lián)網(wǎng)云軟件、云平臺的技術開發(fā)及技術服務等。
該公司2017年4月份開始研發(fā)用電安全動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)，2018年8月份平臺搭建成功，2018年12月8日中標寶安區(qū)用電安全動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)預選供應商。2019年3月13日，與雅居苑1009號商鋪（店鋪名：980服務生，客戶：陳鎮(zhèn)偉）簽訂了《寶安區(qū)用電安全動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)服務合同》并安裝了組合式電氣火災監(jiān)控探測器（獨立式），主要對配電箱內剩余電流和溫度進行監(jiān)測。商鋪內組合式電氣火災監(jiān)控探測器將剩余電流和溫度數(shù)據(jù)信息、報警、故障及設備狀態(tài)信息上傳至成華騰達公司的用電安全動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)平臺。
四、事故發(fā)生經(jīng)過、滅火救援及政府應急處置情況
（一）事發(fā)前有關情況
事發(fā)前，酸奶店未復工營業(yè)，一直處于關門狀態(tài)。2019年8月20日至2020年2月19日，馬金花、馬長龍、馬學良、馬婕夢共同租住在三圍西路9號公寓602室。2020年2月19日，馬金花等4人辦理出租屋退租手續(xù)，當天09時40分許（圖6），馬長龍、馬金花等自行駕駛小車將出租屋的行李分三次轉運到酸奶店內（圖7）。2月19日13時57分搬家結束，至2月23日凌晨01時20分事發(fā)時，馬長龍、馬金花等4人一直在酸奶店未出門，搬家用的小車一直停在商鋪門口。22日18時27分，馬金花母親和哥哥來店探望，21時32分，其母親和哥哥離開酸奶店。
（二）火災初期有關情況
23日01時46分許，成華騰達公司的智慧用電動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)平臺在巡查時，發(fā)現(xiàn)酸奶店內安裝的組合式電氣火災監(jiān)控探測器斷路離線，但僅顯示離線狀態(tài)，未將離線信息推送給相關人員，且當時該公司監(jiān)控系統(tǒng)平臺無人值班值守。
23日01時57分09秒，雅居苑小區(qū)消防控制室火災報警系統(tǒng)主機顯示1009號商鋪（酸奶店）感煙探測器動作告警，但未發(fā)出蜂鳴聲預警（蜂鳴器此前已被人為拔掉）；23日01時59分40秒，監(jiān)控顯示臨街商鋪開始飄散白煙（圖8）；02時13分09秒，酸奶店及其隔壁的“宏源地產”等商鋪的廣告牌均冒出大量白煙；02時13分24秒，物業(yè)保安員紀枝鑫第一個發(fā)現(xiàn)店鋪冒煙（圖9），隨即打電話通知“宏源地產”店主；02時20分01秒，物業(yè)保安班長鄺火秋發(fā)現(xiàn)店鋪冒煙，于02時25分44秒提著干粉滅火器到場，對“宏源地產”商鋪破門查找火點；“宏源地產”店主鄧某從沙井街道趕到現(xiàn)場查看情況，發(fā)現(xiàn)不是自己商鋪著火，于02時56分撥打119電話進行報警。從01時46分成華騰達公司“用電動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)軟件平臺”接收酸奶店內“組合式電氣火災監(jiān)控探測器”離線信息，至02時56分“宏源地產”店主鄧某撥打火警電話，期間出現(xiàn)1小時10分的報警空檔期，現(xiàn)場報警時間嚴重滯后。
（三）接警和滅火救援情況
1.接警情況：2月23日02時56分許，深圳市119消防指揮中心接到報警稱：位于寶安區(qū)航城街道雅居苑小區(qū)一樓臨街奶茶店（酸奶店）冒煙。02時59分，西鄉(xiāng)消防救援站值班室接到支隊指揮中心調度命令，立即出動西鄉(xiāng)消防救援站及下屬寶安區(qū)第八專職消防隊共4輛消防車、24名消防指戰(zhàn)員趕往現(xiàn)場。
2.撲救經(jīng)過：03時08分許，寶安區(qū)第八專職消防隊首先到達現(xiàn)場，立即進行火情偵察，發(fā)現(xiàn)酸奶店和其相鄰的“宏源地產”商鋪廣告牌均有濃煙，商鋪大門反鎖，未發(fā)現(xiàn)明火。03時14分，西鄉(xiāng)消防站到場，指揮員迅速組織隊員對廣告牌進行破拆并出水排煙降溫，隨后對相關商鋪卷簾門進行破拆，利用紅外測溫儀探測火源，發(fā)現(xiàn)著火部位為酸奶店，立即組織實施內攻搜救和滅火。04時08分明火被基本撲滅，04時53分殘火及陰燃堆垛被清理完畢。隨后，消防人員對火場進行排煙降溫全面清理，在火場深入清理過程中，先后在酸奶店二層閣樓發(fā)現(xiàn)四名遇難者（一名中年男性、兩名中年女性、一名女嬰）。07時10分許轄區(qū)公安派出所到場，07時20分許120醫(yī)護力量到場?，F(xiàn)場過火面積約40平方米，主要燃燒物為紙皮、床墊、電器等。
（四）地方黨委政府等各級領導應急處置情況
事發(fā)當日上午，廣東省消防救援總隊羅云慶副總隊長帶領火調技術團隊到達現(xiàn)場，協(xié)調市公安、應急管理、消防救援等部門及時開展調查工作。
市委、市政府高度重視，立即啟動應急響應預案。王偉中書記、陳如桂市長、劉慶生常務副市長接到報告后立即作出批示。市政府副秘書長王剛、市消防救援支隊張小宏支隊長、市應急管理局巡視員李頻及時到場指揮調度，聽取有關情況匯報，對后續(xù)處置等相關工作提出具體要求。
寶安區(qū)姚任書記、郭子平區(qū)長、蔡英權常務副區(qū)長等領導迅速到場開展應急處置工作。當日上午，蔡英權常務副區(qū)長組織寶安區(qū)各街道主要負責人召開現(xiàn)場警示會，要求深刻吸取事故教訓，立即開展全面排查，嚴防“三小”場所違規(guī)住人；區(qū)政府迅速成立了事故處置善后領導小組，并設立事故調查配合小組和疫情防控、安全檢查排查、善后處置等多個專項小組，由相應的區(qū)領導擔任專項小組組長。區(qū)政府善后領導小組每天召開碰頭會，研究措施，穩(wěn)妥推進事故善后處置，指導航城街道與區(qū)統(tǒng)戰(zhàn)、宣傳、公安等部門合力施策，通過情、理、法的結合，在5天時間內穩(wěn)妥完成善后處置相關工作。
各級領導和相關部門對事故應急救援和善后處置等工作高度重視，消防救援部門接處警響應迅速，現(xiàn)場處置得當，救援指揮和應急處置工作符合程序，相關環(huán)節(jié)緊密銜接，信息報送流轉及時。
五、事故傷亡、直接經(jīng)濟損失及善后處理情況
（一）死亡人員情況(4人)
1.馬金花，女，回族，33歲，青海省大通回族土族自治縣人，身份證號碼：6301211987010876651，酸奶店店主。
2.馬長龍，男，回族，46歲，青海省湟中縣人，身份證號碼：632124197404014757。
3.馬學良，女，回族，32歲，青海省興?？h人，身份證號碼：632524198809064505，馬金花朋友兼酸奶店合伙人。
4.馬婕夢，女，回族，2個月，出生證明編碼：T442080696，馬長龍與馬金花之女。
根據(jù)廣東省深圳市寶安區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，上述四人死亡原因為：火場窒息死亡。
（二）直接經(jīng)濟損失
依據(jù)永拓會計師事務所（特殊普通合伙）深圳分所出具的《2020年2月23日火災事故財產損失價值認證及死者死亡善后處理的費用情況報告》,核定“寶安區(qū)航城街道“2·23”較大火災事故”直接經(jīng)濟損失117.82萬元人民幣。
（三）善后處理情況
事故發(fā)生后，寶安區(qū)姚任書記親自指導，郭子平區(qū)長兩次召開善后領導小組專題會議，鄭新強常委兩次到航城街道指導、協(xié)調，蔡英權常務副區(qū)長全程指導善后處置工作，周學良常委始終關注事故處理工作動態(tài)。在寶安區(qū)善后處置領導小組的有力領導下，航城街道第一時間成立由街道黨工委書記為組長的善后處置工作小組，抽調街道綜治辦、社會事務辦、司法所、婦聯(lián)等部門主要負責人及業(yè)務骨干提前對接，制定多套可行性預案，周密安排處置流程，“多對一”開展善后工作。航城街道與區(qū)統(tǒng)戰(zhàn)、宣傳、公安等部門有序開展善后工作，開展遇難者家屬心理安撫和情緒疏導，及時化解各種矛盾，積極解決事故賠償協(xié)商和經(jīng)濟損失評估等事宜，積極為遇難者家屬提供法律援助，協(xié)調雅居順物業(yè)公司及商鋪業(yè)主支付四名火災事故遇難者善后費用，協(xié)助死者家屬厘清相互之間的經(jīng)濟關系，明確遺產和善后款項分配方案，促成三方家屬達成協(xié)議。在充分尊重民族宗教習慣的基礎上，善后工作得到妥善處置，最大限度地降低此次事故造成的影響，遇難者家屬情緒穩(wěn)定，未出現(xiàn)影響社會穩(wěn)定的情況。
六、火災現(xiàn)場技術勘查情況
（一）火災現(xiàn)場情況
酸奶店為單層鋼筋混凝土建筑，局部搭建閣樓。酸奶店東側大門由一道鐵質卷閘門和一扇玻璃門組成，首層由東往西依次擺放有貨架、木桌、搟面臺、蒸柜、冷藏柜、收銀臺等用具、物品，均無過火痕跡（圖10），僅部分用具、物品有輕微煙熏痕跡，四周墻面和頂部有煙熏痕跡。首層西墻離地面1.69米，距南墻1.3米處安裝有一個配電箱，配電箱連接一組合式電氣火災監(jiān)控探測器，配電箱內由南向北依次設有1個總開關及3個饋出開關，第1個饋出開關跳閘呈分閘斷開狀態(tài)（圖11），第2、第3個饋出開關呈合閘連通狀態(tài)。西墻分別設有兩扇規(guī)格為80cm×60cm的鋁合金窗，兩扇窗戶均為關閉狀態(tài)，窗戶玻璃完好，外部均加裝鋁合金防盜網(wǎng)，防盜網(wǎng)未見破損痕跡。
酸奶店閣樓四周墻面及頂部均有濃密煙熏痕跡，南北兩面墻的水泥批蕩被燒后大面積脫落（圖12）；南北向的主梁批蕩被燒脫落程度呈現(xiàn)出東重西輕；東西向的次梁批蕩被燒脫落程度呈現(xiàn)出北重南輕。閣樓樓梯口的紙箱堆垛全部過火，紙箱被燒損、碳化程度呈現(xiàn)東重西輕、北重南輕和上重下輕的現(xiàn)象；閣樓樓梯南側護欄西端第一節(jié)被燒脫落，往東的其他護欄過火程度輕；樓梯南側擺放的嬰兒車塑料配件被燒損程度呈上重下輕；嬰兒車南側的塑料碗、包裝膜、包裝盒等物品堆垛全部過火，塑料碗堆垛受熱熔融形成向北的流淌痕跡，呈南高北低斜坡狀；閣樓東北角的嬰兒車坐板上部燒損嚴重，坐板下部較為完好（圖13）；東南角的木床床架西北部被碳化程度嚴重，床單西北角有75cm×30cm區(qū)域被燒失，其它部位保持完整；沿南墻的鋁合金貨架僅北側受熱外凸彎曲變形，貨架上鋪的木質面板東北角有60cm×48cm范圍被燒失，鋁合金貨架北側緊貼擺放的紙箱被燒毀呈南高北低斜坡狀；鋁合金貨架與地鋪之間豎向疊放的木板及鋁制框架過火后，鋁制框架北側殘存高43cm，南側未被火燒，保持原高77cm，木板被燒北側殘存高20cm，南側高35cm，殘余部分呈南高北低斜坡狀（圖14、圖15）；對閣樓地面清理水洗后，發(fā)現(xiàn)地面原鋪設的塑料地板革部分被燒毀，閣樓東北角樓梯口位置地板革燒失最嚴重。
閣樓西墻上離地面0.4m，距北墻1.7m處裝有一個暗裝插座，從暗裝插座饋出一路PVC穿管明敷電線，PVC塑料管、插座塑料外殼及插著的插頭均受熱熔融，插座上連接一個移動排插，該移動排插外接三個排插，其中兩個為串聯(lián)式，四個排插上均與各類用電設備相連接；PVC穿管明敷電線沿頂棚墻角鋪設，大部分過火后銅導線裸露。對閣樓東北角（距西墻2.6m至4.3m，距南墻4.8m至6m的區(qū)域）進行專項勘驗。北墻上有一煙熏、變色形成“V”字形痕跡（V字形最低點距西墻3.6m、離地面0.7m），V形痕跡底部為紙箱碳化殘?。粚υ撎幹饘忧謇?，分別在距西墻4.017m、距北墻0.719m處和距北墻0.939m、距西墻3.977m處發(fā)現(xiàn)多段帶熔痕銅導線。
（二）火災原因認定
事故調查小組技術組通過現(xiàn)場勘驗、調查詢問、視頻分析、物證提取、檢驗鑒定報告、法醫(yī)尸檢報告、用電安全動態(tài)監(jiān)控數(shù)據(jù)分析、氣象報告分析等工作，事故原因認定如下：
1.起火時間認定
起火時間為2020年2月23日01時20分許。主要依據(jù)如下：
（1）用電安全動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)平臺顯示：2月23日01時20分18秒為1009號商鋪監(jiān)控探測器最后一次發(fā)出數(shù)據(jù)信息的時間，01時46分系統(tǒng)巡檢時商鋪監(jiān)控探測器已離線；
（2）雅居苑小區(qū)消防控制室內的火災自動報警系統(tǒng)顯示：01時57分09秒，1009號商鋪內的感煙火災探測器發(fā)出火警信號；
（3）雅居苑小區(qū)東側監(jiān)控視頻頻顯示：01時59分40秒，1009號商鋪四周開始冒出白煙；
（4）對火災第一發(fā)現(xiàn)人紀枝鑫、鄺火秋調查證實，23日02時許，他們最先發(fā)現(xiàn)1008號商鋪周邊冒白煙；
（5）深圳市消防救援支隊指揮中心接警記錄顯示，該起火災最早報警的時間為02時56分52秒。
2.起火部位認定
起火部位為酸奶店閣樓東北角（距西墻2.6m至4.3m，距南墻4.8m至6m的區(qū)域）。主要依據(jù)如下：
（1）酸奶店首層均未過火，墻面四周及頂棚僅有煙熏痕跡；
（2）酸奶店閣樓全部過火，樓板南北向的主梁兩側水泥批蕩被燒脫落程度呈東重西輕；東西向的次梁兩側水泥批蕩被燒脫落程度呈北重南輕；
（3）閣樓東南角的木床床架西北部碳化程度嚴重，床單西北角有75cm×30cm區(qū)域被燒失；
（4）閣樓沿南墻擺放的鋁合金貨架北側受熱外凸彎曲變形，其他部位未變形，該貨架上的木板東北角60cm×48cm范圍被燒缺失；鋁合金貨架北側緊貼的紙箱被燒毀呈南高北低斜坡狀；鋁合金貨架與地鋪之間豎向疊放的木板及鋁制框架過火后,殘余部分呈南高北低斜坡狀；
（5）閣樓地面原鋪設的塑料地板革東北角樓梯口區(qū)域被燒失最嚴重，其他部位塑料地板革基本保持完好；
（6）閣樓北墻上有一煙熏、變色的“V”字形痕跡（V字形燃燒痕跡最低點距西墻3.6m、距地面0.7m），V字形底部的包裝紙箱被燒碳化嚴重。
3.起火原因認定
（1）排除人為放火引起火災的因素。據(jù)調查訪問、現(xiàn)場勘驗，查看監(jiān)控錄像均證實：22日晚上至23日火災發(fā)生前，酸奶店無可疑人員逗留；現(xiàn)場無放火的痕跡特征；公安部門法醫(yī)尸檢報告及尸體血液檢測報告顯示，4名遇難者均為火場窒息死亡，尸表未見明顯的機械性損傷，心血中未檢測出酒精、鎮(zhèn)定類藥物和常見毒物成份；送檢物證未檢測出常見助燃劑成分；經(jīng)深圳市公安局寶安分局排查未發(fā)現(xiàn)人為放火嫌疑，排除人為放火引起火災的因素。
（2）排除雷擊引起火災的因素。深圳市氣象局《寶安區(qū)氣象監(jiān)測報告》顯示，事故發(fā)生前后寶安區(qū)無雷擊、臺風等現(xiàn)象。
（3）排除吸煙遺留火種引起火災的因素。對馬軍（馬金花哥哥）調查證實：居住閣樓人員均無吸煙習慣。對起火部位包裝紙箱堆垛勘查發(fā)現(xiàn)，上部的包裝紙箱燒毀嚴重，下部基本完好，現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)灰化坑等遺留火種起火痕跡特征。
（4）認定起火原因：起火原因為酸奶店閣樓東北角電氣線路短路所致。主要依據(jù)如下：
a.對酸奶店用電安全動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)平臺數(shù)據(jù)分析顯示：2020年2月23日01時20分18秒，酸奶店首層安裝的組合式電氣火災監(jiān)控探測器最后一次發(fā)出數(shù)據(jù)，探測器此前均正常工作；
b.酸奶店商鋪配電箱內的插座配電回路開關和商鋪上一級的配電開關發(fā)生動作（均處于分閘斷開狀態(tài)），商鋪配電箱的其他開關未動作（處于合閘連通狀態(tài)），表明酸奶店的插座配電回路發(fā)生了短路故障；
c.對閣樓東北角（距西墻2.6m至4.3m，距南墻4.8m至6m的區(qū)域）進行逐層清理，分別在距西墻4.017m、距北墻0.719m處和距西墻3.977m、距北墻0.939m處發(fā)現(xiàn)多段帶熔痕銅導線；
d.現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)：閣樓東北角提取的帶熔痕銅導線引自閣樓西墻暗裝插座處；閣樓西墻暗裝插座與酸奶店商鋪首層配電箱內的插座配電回路相連；
e.現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)：閣樓東北角樓梯口包裝紙箱殘骸堆垛上方敷設的電源線為閣樓的照明線路，由閣樓西墻暗裝插座引出；
f.對馬軍（馬金花哥哥）調查證實：閣樓東北角樓梯口位置擺放有大量包裝紙箱等物品；
g.現(xiàn)場提取物證經(jīng)送廣東震華痕跡司法鑒定所鑒定，帶熔痕銅導線為一次短路作用形成。
七、相關單位安全管理履職情況
（一）酸奶店
1.負責人（管理人）
馬金花：酸奶店經(jīng)營者（深圳市扎宣類餐飲服務有限公司法定代表人）。
2.存在問題
2020年2月19日，在企業(yè)尚未復工復產的背景下，馬金花等人搬進其經(jīng)營的酸奶店（屬于“三小”場所）違規(guī)住宿，至事發(fā)時已連續(xù)居住三天。馬金花、馬長龍、馬學良消防安全意識淡薄，并未意識到“三小”場所違規(guī)住人的危險性或雖知道危險但心存僥幸。酸奶店閣樓使用大量紙皮、塑料等雜物充當隔擋，通過接駁插座等方式亂拉亂接電線，集中使用電熱毯、燒水壺、加熱器等大功率電器，導致火災負荷增大，火災風險升高。火災發(fā)生時，店鋪的卷簾門、內層玻璃門均從內部上鎖，店鋪內西墻的兩個窗戶均處于關閉狀態(tài)，火災發(fā)生后室內煙氣和煙熱聚集。
（二）雅居順物業(yè)公司
1.管理人員
余兆源：雅居順物業(yè)公司法定代表人（消防安全責任人）。
馬林：雅居順物業(yè)公司雅居苑小區(qū)物業(yè)管理處主任（消防安全實際管理人）。
2.存在問題
（1）消防安全管理制度缺失。未建立健全本單位的消防安全制度、消防安全操作規(guī)程，未明確消防安全責任。違反《中華人民共和國消防法》第十六條第一款第（一）項[ 《中華人民共和國消防法》第十六條第一款第（一）項：（一）落實消防安全責任制，制定本單位的消防安全制度、消防安全操作規(guī)程，制定滅火和應急疏散預案。]、《深圳經(jīng)濟特區(qū)消防條例》第十五條第一款第（一）項[ 《深圳經(jīng)濟特區(qū)消防條例》第十五條第一款第（一）項：住宅區(qū)物業(yè)服務企業(yè)在管理范圍內應當履行下列消防安全管理責任：（一）建立、健全消防安全制度，明確消防安全責任。]的規(guī)定。
（2）未確保消防設施完好有效。雅居苑內部消防設施每月均存在較多故障和隱患，對維保公司提出的問題未及時進行整改，消防設施長期存在故障。違反《中華人民共和國消防法》第十六條第一款第（二）項[ 《中華人民共和國消防法》第十六條第一款第（二）項：機關、團體、企業(yè)、事業(yè)等單位應當履行下列消防安全職責：（二）按照國家標準、行業(yè)標準配置消防設施、器材，設置消防安全標志，并定期組織檢驗、維修，確保完好有效。]、《廣東省實施<中華人民共和國消防法>辦法》第十六條第一款第（二）項[ 《廣東省實施<中華人民共和國消防法>辦法》第十六條第一款第（二）項：物業(yè)服務企業(yè)在服務區(qū)域內應當履行下列消防安全責任:（二）負責管理、維護、保養(yǎng)公共消防設施和器材，確保公共消防設施和器材完好、有效。]、《深圳經(jīng)濟特區(qū)消防條例》第十五條第一款第（四）項[ 《深圳經(jīng)濟特區(qū)消防條例》第十五條第一款第（四）項：住宅區(qū)物業(yè)服務企業(yè)在管理范圍內應當履行下列消防安全管理責任：（四）管理、維護物業(yè)區(qū)域內的公共消防設施，保障消防器材以及消防安全標志完好有效。]的規(guī)定。
（3）消防安全生產教育和培訓缺失。未組織開展消防安全教育培訓工作、消防演練，日常消防安全宣傳教育不到位；未制定有效的滅火和應急疏散預案，物業(yè)值班人員應對能力不足。違反《中華人民共和國消防法》第十六條第一款第（六）項[ 《中華人民共和國消防法》第十六條第一款第（六）項：機關、團體、企業(yè)、事業(yè)等單位應當履行下列消防安全職責：（六）組織進行有針對性的消防演練。]、《廣東省實施<中華人民共和國消防法>辦法》第十六條第一款第（三）項[ 《廣東省實施<中華人民共和國消防法>辦法》第十六條第一款第（三）項：物業(yè)服務企業(yè)在服務區(qū)域內應當履行下列消防安全責任:（三）制定滅火和應急疏散預案，定期組織有關人員參加消防安全培訓和進行消防演練。]、《深圳經(jīng)濟特區(qū)消防條例》第十五條第一款第（五）項[ 《深圳經(jīng)濟特區(qū)消防條例》第十五條第一款第（五）項：住宅區(qū)物業(yè)服務企業(yè)在管理范圍內應當履行下列消防安全管理責任：（五）開展消防安全宣傳教育，每年至少組織一次消防演練。]的規(guī)定。
（4）消防控制室值班人員未保持兩人持證上崗。消防控制室所有值班人員均未通過消防行業(yè)特有工種職業(yè)技能鑒定并取得相關職業(yè)資格證書，只安排一名值班人員上崗。違反《建筑消防設施的維護管理》（GB25201-2010）第5.2條[ 《建筑消防設施的維護管理 》（GB25201-2010 ）第5.2條：消防控制室值班時間和人員應符合以下要求：a) 實行每日24h值班制度，值班人員應通過消防行業(yè)特有工種職業(yè)技能鑒定，持有初級技能以上等級的職業(yè)資格證書。b) 每班工作時間應不大于8h，每班人員應不少于2人，值班人員對火災報警控制器進行日檢查、接班、交班時，應填寫《消防控制室值班記錄表》（見表A.1）的相關內容。值班期間每2h記錄一次消防控制室內消防設備的運行情況，及時記錄消防控制室內消防設備的火警或故障情況。c) 正常工作狀態(tài)下，不應將自動噴水滅火系統(tǒng)、防煙排煙系統(tǒng)和聯(lián)動控制的防火卷簾等防火分隔設施設置在手動控制狀態(tài) ，其他消防設施及相關設備如設置在手動狀態(tài)時，應有在火災情況下迅速將手動控制轉換為自動控制的可靠措施。]的規(guī)定。
（5）日常防火檢查、巡查流于形式。未定期組織開展防火檢查，未及時處理消防安全隱患。違反《中華人民共和國消防法》第十六條第一款第（五）項[ 《中華人民共和國消防法》第十六條第一款第（五）項：機關、團體、企業(yè)、事業(yè)等單位應當履行下列消防安全職責：（五）組織防火檢查，及時消除火災隱患。]、《深圳經(jīng)濟特區(qū)消防條例》第十五條第一款第（二）項[ 《深圳經(jīng)濟特區(qū)消防條例》第十五條第一款第（二）項：住宅區(qū)物業(yè)服務企業(yè)在管理范圍內應當履行下列消防安全管理責任：（二）定期開展防火檢查，消除火災隱患；發(fā)現(xiàn)消防違法行為的，及時報告公安機關消防機構或者公安派出所。]的規(guī)定。
八、事故性質及原因
經(jīng)事故調查認定，事發(fā)時，“青藏手工酸奶店”因疫情防控原因未營業(yè)，未從事與生產經(jīng)營有關的活動，不具備構成生產安全事故的要素條件,深圳市寶安區(qū)航城街道“2·23”火災事故是一起較大火災事故。
（一）直接原因
1.酸奶店閣樓東北角電氣線路短路起火。
2.馬金花、馬長龍、馬學良安全意識淡薄，違規(guī)入住“三小”場所。
（二）間接原因
1.酸奶店消防安全管理不到位，存在大量消防安全隱患。閣樓內違規(guī)用電，電線私接亂拉，存在移動排插串聯(lián)供電，埋下火災隱患；經(jīng)營者在店鋪閣樓使用大量紙皮、塑料等雜物充當隔擋，現(xiàn)場火災荷載量較大，火災危險性高；火災發(fā)生時，店鋪首層出口處的卷簾門、內層玻璃門均從內部上鎖，店鋪內西墻的兩個窗戶均處于關閉狀態(tài)，導致火災發(fā)生后煙氣聚集，無法及時排出。
2.雅居順物業(yè)公司消防管理不到位，在崗人員嚴重失職，應急處置能力低下。
（1）消防安全管理制度缺失且組織管理混亂。雅居順物業(yè)管理公司未建立健全本單位的消防安全制度、消防安全操作規(guī)程，公司內部消防安全管理架構混亂，未明確消防安全責任，物業(yè)公司法人、物業(yè)主任及消防控制室值班人員對自身消防安全管理職責不清楚、不掌握，不具備應有的消防管理能力。
（2）消防控制室值班人員長期無證上崗。雅居苑消防控制室所有值班人員，均未通過消防行業(yè)特有工種職業(yè)技能鑒定并取得相關職業(yè)資格證書，事故發(fā)生當晚，控制室也未能保持2名人員持證上崗。雅居順物業(yè)管理公司法人和主要負責人，明知此情況長期存在而未做出任何處理，依然違反相關安全管理規(guī)定，強令他人冒險作業(yè)和“帶病”上崗。
（3）消防設施長期存在故障。消防維保公司每月向物業(yè)公司出具的消防維護保養(yǎng)報告中顯示，雅居苑內部消防設施每月均存在較多故障和隱患，但物業(yè)管理公司并未及時對存在的問題進行整改，僅在2019年10月進行了部分整改，但仍舊未保持火災自動報警系統(tǒng)等消防設施完好有效，直至事故發(fā)生時，該系統(tǒng)仍處于隱患故障狀態(tài)。經(jīng)實地調查，小區(qū)消防控制室與監(jiān)控室、停車場收費崗合用，設置不合理，且火災報警主機蜂鳴器接線被擅自拔出，喪失告警功能，致使值班人員未能第一時間發(fā)現(xiàn)火警。
（4）消防安全生產教育和培訓缺失，應急處置能力低下。雅居順物業(yè)管理公司未組織物業(yè)員工、小區(qū)居民、商戶等開展消防安全教育培訓工作，未組織開展實地消防演練，日常消防安全宣傳教育不到位，致使火災發(fā)生時，物業(yè)值班人員應對能力不足，且發(fā)現(xiàn)火情后，全體物業(yè)值班人員在整個火災處置過程均未報警，實際報警人員為酸奶店相鄰店鋪“宏源地產”經(jīng)營者鄧某，錯過滅火救援最佳時機，物管人員嚴重失職。
（5）日常防火檢查、巡查流于形式。雅居順物業(yè)管理公司法定代表人余兆源作為消防安全責任人，未定期組織開展過防火檢查，未及時處理相關消防安全隱患。物業(yè)管理處主任馬林作為小區(qū)物業(yè)管理實際負責人，組織日常防火檢查、巡查不到位。
九、對事故責任單位和責任人員的處理建議
（一）建議對有關人員進行處理
1.馬金花、馬長龍、馬學良（3人）
馬金花等人消防安全意識淡薄，在疫情期間，尚未復工復產之時，違規(guī)搬入“三小”場所經(jīng)營店鋪居住。酸奶店消防安全管理不到位，存在大量消防安全隱患。鑒于馬金花、馬長龍、馬學良已在火災事故中死亡，建議免于追究責任。
2.建議追究余兆源、馬林、巫小朋刑事責任（3人）
（1）余兆源，雅居順物業(yè)公司法定代表人，是本單位消防安全責任人[ 《廣東省實施<中華人民共和國消防法>辦法》第十條第二款：單位的法定代表人或者主要負責人是單位消防安全責任人。合伙企業(yè)中對外代表合伙企業(yè)、執(zhí)行合伙事務的合伙人或者全體合伙人是單位消防安全責任人。]。
（2）馬林，雅居苑小區(qū)物業(yè)管理處主任，消防安全實際管理人。
以上二人未落實本單位消防安全責任制和崗位消防安全責任制；
未建立健全本單位的消防安全制度、消防安全操作規(guī)程；
未按照國家標準、行業(yè)標準配置消防設施、器材，設置消防安全標志，并定期組織檢驗、維修，確保完好有效；
未對建筑消防設施每年至少進行一次全面檢測，確保完好有效；未組織防火檢查，及時消除火災隱患；
未組織進行有針對性的消防演練；
聘請無證人員管理消防控制室，每班未安排不少于2人值班，未對消防控制室崗位人員進行消防安全培訓。
違反了《中華人民共和國消防法》第十六條第一款第（一）項[ 《中華人民共和國消防法》第十六條第一款第（一）項：機關、團體、企業(yè)、事業(yè)等單位應當履行下列消防安全職責：（一）落實消防安全責任制，制定本單位的消防安全制度、消防安全操作規(guī)程，制定滅火和應急疏散預案。]、《廣東省實施<中華人民共和國消防法>辦法》第十條第三款[ 《廣東省實施<中華人民共和國消防法>辦法》第十條第三款：單位應當落實逐級消防安全責任制和崗位消防安全責任制，明確逐級和崗位消防安全職責，確定各級、各崗位的消防安全責任人。]、第十八條[ 《廣東省實施<中華人民共和國消防法>辦法》第十八條：單位消防安全責任人應當履行下列消防安全責任:（一）組織制定、實施本單位消防工作規(guī)劃；（二）確保本單位為消防安全提供必要的經(jīng)費和組織保障；（三）確定逐級消防安全責任，組織制定和落實消防安全制度、消防安全操作規(guī)程；（四）組織消防安全宣傳教育；（五）組織防火檢查，消除火災隱患，及時處理涉及消防安全的問題；（六）保證單位消防安全符合規(guī)定，使用合格的消防產品，完善消防設施；（七）支持配合公安消防隊、政府專職消防隊進行滅火救援應急演練；（八）發(fā)生火災時，及時組織人員疏散和撲救；（九）法律、法規(guī)規(guī)定的其他消防安全責任。]、第三十七條[ 《廣東省實施<中華人民共和國消防法>辦法》第三十七條：下列人員應當接受消防安全培訓:（一）單位的消防安全責任人、消防安全管理人員；（三）消防工程設計、施工、安裝、維修保養(yǎng)、監(jiān)理人員和消防控制室的管理人員；（六）其他依法需要培訓的人員。]和《建筑消防設施的維護管理》（GB25201-2010）第4.2、5.2條[ 《建筑消防設施的維護管理》（GB25201-2010 ）第4．2條：建筑物的產權單位或受其委托管理建筑消防設施的單位，應明確建筑消防設施的維護管理歸口部門、管理人員及其工作職責，建立建筑消防設施值班、巡查、檢測、維修、保養(yǎng)、建檔等制度，確保建筑消防設施正常運行。第5.2條：消防控制室值班時間和人員應符合以下要求：a) 實行每日24 h值班制度。值班人員應通過消防行業(yè)特有工種職業(yè)技能鑒定，持有初級技能以上等級的職業(yè)資格證書。b) 每班工作時間應不大于8 h，每班人員應不少于2人。值班人員對火災報警控制器進行日檢查、接班、交班時，應填寫《消防控制室值班記錄表》（見表A．1）的相關內容。值班期間每2h 記錄一次消防控制室內消防設備的運行情況，及時記錄消防控制室內消防設備的火警或故障情況。c) 正常工作狀態(tài)下，不應將自動噴水滅火系統(tǒng)、防煙排煙系統(tǒng)和聯(lián)動控制的防火卷簾等防火分隔設施設置在手動控制狀態(tài)。其他消防設施及其相關設備如設置在手動狀態(tài)時，應有在火災情況下迅速將手動控制轉換為自動控制的可靠措施。]的規(guī)定，觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第二款[ 《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第二款：強令他人違章冒險作業(yè)，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，處五年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別惡劣的，處五年以上有期徒刑。]，涉嫌強令違章冒險作業(yè)罪。
（3）巫小朋，雅居苑小區(qū)消防控制室當日值班人員，長期無證上崗，未對消防控制室的火災報警控制器、消防設備的運行情況進行日檢查，消防控制室值班人員接到報警信號后，未按照規(guī)范程序進行處理，發(fā)現(xiàn)火災后未及時報警。違反了《建筑消防設施的維護管理》（GB25201-2010）第5.2、5.3條[ 《建筑消防設施的維護管理 》（GB25201-2010 ）第5.3條：消防控制室值班人員接到報警信號后，應按下列程序進行處理：a) 接到火災報警信息后，應以最快方式確認。b) 確認屬于誤報時，查找誤報原因并填寫《建筑消防設施故障維修記錄表》（見表B．1）。c) 火災確認后，立即將火災報警聯(lián)動控制開關轉入自動狀態(tài)（處于自動狀態(tài)的除外），同時撥打“119”火警電話報警。d) 立即啟動單位內部滅火和應急疏散預案，同時報告單位消防安全責任人。單位消防安全責任人接到報告后應立即趕赴現(xiàn)場。]的規(guī)定，觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款[ 《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款：在生產、作業(yè)中違反有關安全管理的規(guī)定，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。]，涉嫌重大責任事故罪。
公安機關目前已對余兆源、馬林、巫小朋3人采取強制措施，建議移交司法機關依法處理。
（二）建議對相關企業(yè)進行處理（1家）
雅居順物業(yè)公司未落實消防安全主體責任，未確保消防設施完好有效，未及時消除火災隱患，未組織消防安全教育培訓，違反了《中華人民共和國消防法》第十六條[ 《中華人民共和國消防法》第十六條 機關、團體、企業(yè)、事業(yè)等單位應當履行下列消防安全職責：（一）落實消防安全責任制，制定本單位的消防安全制度、消防安全操作規(guī)程，制定滅火和應急疏散預案；（二）按照國家標準、行業(yè)標準配置消防設施、器材，設置消防安全標志，并定期組織檢驗、維修，確保完好有效；（三）對建筑消防設施每年至少進行一次全面檢測，確保完好有效，檢測記錄應當完整準確，存檔備查；（四）保障疏散通道、安全出口、消防車通道暢通，保證防火防煙分區(qū)、防火間距符合消防技術標準；（五）組織防火檢查，及時消除火災隱患；（六）組織進行有針對性的消防演練；（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他消防安全職責。單位的主要負責人是本單位的消防安全責任人。]規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國消防法》第六十條第一款[ 《中華人民共和國消防法》第六十條第一款：單位違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，責令改正，處五千元以上五萬元以下罰款：（一）消防設施、器材或者消防安全標志的配置、設置不符合國家標準、行業(yè)標準，或者未保持完好有效的；（二）損壞、挪用或者擅自拆除、停用消防設施、器材的；（三）占用、堵塞、封閉疏散通道、安全出口或者有其他妨礙安全疏散行為的；（四）埋壓、圈占、遮擋消火栓或者占用防火間距的；（五）占用、堵塞、封閉消防車通道，妨礙消防車通行的；（六）人員密集場所在門窗上設置影響逃生和滅火救援的障礙物的；（七）對火災隱患經(jīng)消防救援機構通知后不及時采取措施消除的。]，建議寶安區(qū)有審批權、備案權、處罰權等相關部門會同航城街道辦依法依規(guī)對雅居順物業(yè)公司進行處理。
十、調查發(fā)現(xiàn)的其他問題及處理建議
本起事故雖然主要由馬金花等人違規(guī)入住“三小”場所、酸奶店消防安全主體責任不落實、雅居順物業(yè)公司消防管理不到位而引發(fā)，但經(jīng)延伸調查，仍然暴露出以下問題：
（一）業(yè)主王福清違規(guī)加建閣樓
2019年3月購買1009號商鋪后，聘請施工方裝修,違法搭建閣樓，未對商鋪開展巡查檢查，對承租人進行消防安全宣傳和教育提醒不到位，其行為違反了《深圳市出租屋管理若干規(guī)定》（2008修訂）第十二條第三款[ 《深圳市出租屋管理若干規(guī)定》（2008修訂）第十二條第三款：出租屋業(yè)主或者管理人和承租人不得未經(jīng)建設工程規(guī)劃許可或者違反建設工程規(guī)劃許可規(guī)定，擅自改變出租屋使用功能，擅自進行開（堵）外墻門窗、封閉陽臺、搭建閣樓、棚蓋或者在天臺上搭建建（構）筑物等行為。]、《廣東省實施<中華人民共和國消防法>辦法》第三十五條[ 《廣東省實施<中華人民共和國消防法>辦法》第三十五條：建筑物或者場所出租使用的，產權單位應當保證其提供的場所或者建筑物符合消防安全條件，與使用單位或者承包、承租單位簽訂消防安全責任書，以書面形式明確各方消防安全責任。]。
建議由寶安區(qū)航城街道有關部門依法對該閣樓進行拆除。
（二）成華騰達公司未落實24小時應急值守監(jiān)測，未將離線數(shù)據(jù)信息推送給相關管理人員。
根據(jù)成華騰達公司與事故商鋪簽訂的《用電安全動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)服務合同》第二條、第四條[ 第二條：成華騰達公司為事故商鋪安裝組合式電氣火災監(jiān)控探測器（獨立式），含3年維護管養(yǎng)費用、鋪材、人工安裝、24小時應急值守預警服務；第四條：安裝后系統(tǒng)監(jiān)測到線路隱患，成華騰達公司通過電話、短信和APP推送通報給用戶，確屬用戶線路原因，用戶須自主進行線路整改。]約定，成華騰達公司應提供24小時應急值守預警服務，安裝后系統(tǒng)監(jiān)測到線路隱患，應通過電話、短信和APP推送通報給用戶。
根據(jù)《寶安區(qū)全面推廣用電安全動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)安裝應用工作實施方案》附件3、附件5、附件7[ 附件3《寶安區(qū)用電安全動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)施工安裝規(guī)范》二、現(xiàn)場施工（六）監(jiān)控主機安裝3、在未設置遠程監(jiān)控主機的場所，用電安全動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)應將報警位置、報警類型及數(shù)據(jù)信息通過互聯(lián)網(wǎng)直接傳送到監(jiān)控網(wǎng)頁，并通過手機短信或手機APP或微信公眾號同步送達相關管理人員；附件5《寶安區(qū)用電安全動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)售后服務規(guī)范》二、服務計劃4、需設立遠程監(jiān)測平臺24小時值班室和應急值班團隊，并配置固定售后服務電話（用標簽張貼在已安裝場所的明顯位置）;附件7《寶安區(qū)用電安全動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)平臺和信息安全相關要求》一、平臺功能“用電安全動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)對用電設備的電流、電壓、溫度等數(shù)據(jù)以及環(huán)境溫度、煙感、可燃氣體濃度等數(shù)據(jù)進行監(jiān)控。監(jiān)測到隱患時，系統(tǒng)需通過遠程監(jiān)控主機、電話語音、手機短信、手機APP或微信公眾號等渠道，將報警位置、報警類型和數(shù)據(jù)信息等通知到相關管理人員”。]的要求，成華騰達公司應當提供24小時值守預警服務，且系統(tǒng)監(jiān)控平臺在接收到事故商鋪內組合式電氣火災監(jiān)控探測器（獨立式）離線信息后，應當發(fā)揮系統(tǒng)平臺功能，將離線數(shù)據(jù)信息通過互聯(lián)網(wǎng)直接傳送到監(jiān)控網(wǎng)頁，并通過手機短信或手機APP或微信公眾號同步送達相關管理人員。
火災發(fā)生時，該公司系統(tǒng)監(jiān)控平臺接收到事故商鋪內組合式電氣火災監(jiān)控探測器（獨立式）離線信息，但監(jiān)控平臺僅顯示離線狀態(tài)，該公司后臺處于無人值班狀態(tài)，未按照合同約定和《寶安區(qū)全面推廣用電安全動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)安裝應用工作實施方案》提供24小時值守預警服務，未將離線數(shù)據(jù)信息通過互聯(lián)網(wǎng)直接傳送到監(jiān)控網(wǎng)頁，并通過手機短信或手機APP或微信公眾號同步送達相關管理人員。錯過了提醒人員逃生和撲救初期火災的良機。“2·23”火災事發(fā)生后，事故調查組隨機抽查了該公司3月2日至3月7日的值班情況，發(fā)現(xiàn)其仍然未嚴格落實24小時應急值守。
建議由寶安區(qū)相關部門按照《寶安區(qū)用電安全動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)預選供應商管理辦法（試行）》等規(guī)定對成華騰達公司進行監(jiān)督管理、專項整頓和責任追究。
（三）相關部門內部管理和日常監(jiān)管存在不足
1.航城街道網(wǎng)格綜合管理中心（網(wǎng)格巡查大隊）隊伍建設不規(guī)范，對下屬中隊和基層動態(tài)管控力度欠缺。
該中心未按《寶安區(qū)網(wǎng)格綜合巡查大隊、中隊內設機構及崗位設置工作指引》“三組一隊”的要求規(guī)范設置組織架構，內設小組存在職能不清的情況；研究部署重要工作較隨意，無相關記錄和佐證；未按照《深圳市消防安全委員會辦公室關于進一步做好疫情期間火災防控工作的通知》（深消安委辦〔2020〕1號）要求開展“三小”場所違規(guī)住人排查工作。日常信息流轉不順暢，對下屬的三圍社區(qū)網(wǎng)格中隊情況掌握不到位，存在隊伍管控不力的現(xiàn)象。
2.三圍社區(qū)網(wǎng)格巡查中隊內部管理較混亂，網(wǎng)格員存在違反工作紀律的行為。
三圍社區(qū)網(wǎng)格中隊的中隊長、副中隊長不清楚本中隊的上級掛點領導，不了解本中隊的分組管理情況，對隊員的跟蹤管理不到位，日常督導檢查力度欠缺。該中隊網(wǎng)格員存在亂作為表現(xiàn)，未按《寶安區(qū)網(wǎng)格綜管隊伍下沉社區(qū)工作指引》要求開展巡查、代巡工作，在未接觸或聯(lián)系馬金花（酸奶店主）的情況下，代替馬金花簽署《“三小”場所消防安全培訓表》《“三小”場所消防安全檢查告知書》《消防安全隱患整改通知書》《“三小”場所消防安全復查意見書》《“三小”場所消防安全承諾書》《“三小”場所防火自律公約》和《“三小”場所業(yè)主、實際經(jīng)營人安全主體責任承諾書》共7份文書。
3.三圍社區(qū)工作站網(wǎng)格巡查工作有待加強，防疫期間的基層巡查存在顧此失彼現(xiàn)象。
根據(jù)《關于印發(fā)航城街道三小場所和出租屋消防安全治理長效機制的通知》（2018年11月9日）第二條第（四）項規(guī)定：社區(qū)工作站負責按照“一棟一檔”的要求，做好轄區(qū)排查登記工作的臺賬資料建檔，及時處置搭建閣樓和房中房等違章行為等。2019年3月13日，三圍社區(qū)工作站在雅居苑小區(qū)1009號商鋪完成零星工程備案后，對商鋪裝修過程疏于巡查和監(jiān)管，未發(fā)現(xiàn)實際裝修內容與備案裝修內容不相符。
根據(jù)中央綜治辦等五部委《關于街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)推行消防安全網(wǎng)格化管理的指導意見》（公通字〔2012〕28號）[ 中央綜治辦、公安部、民政部、國家工商總局、國家安全監(jiān)管總局《關于街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)推行消防安全網(wǎng)格化管理的指導意見》（公通字〔2012〕28號）二、消防安全網(wǎng)格化管理責任（二）居民委員會、村民委員會責任。居民委員會、村民委員會主任是網(wǎng)格中消防工作的第一責任人，對本網(wǎng)格消防安全管理全面負責；社區(qū)、村“兩委”委員應確定1至2名消防專兼職管理人員，具體負責本級消防安全網(wǎng)格化管理日常工作，組織建立防火安全公約，開展經(jīng)常性防火檢查、消防宣傳教育和組織撲救初起火災。]，社區(qū)對本轄區(qū)消防安全管理全面負責，具體負責本級消防安全網(wǎng)格化管理日常工作，開展經(jīng)常性防火檢查和消防宣傳教育。疫情防控期間，三圍社區(qū)督促落實轄區(qū)“三小”場所安全巡查責任不徹底，未發(fā)現(xiàn)雅居苑小區(qū)1009號商鋪違規(guī)搭建閣樓及違規(guī)住人的情況。
疫情防控期間，社會各界全力開展抗疫阻擊戰(zhàn)，政府部門幾乎所有力量均壓到防疫一線并超負荷運轉，尤其是寶安區(qū)航城街道擔負轄區(qū)3個交通卡口、20多條車道的排查工作，事發(fā)前一個月連續(xù)奮戰(zhàn)在防疫一線，摸排2.73萬名湖北籍人員，服務管理5188名被隔離人員，核查處理大數(shù)據(jù)推送的99575條人員信息，勸阻返深1.98萬名湖北疫區(qū)人員，防疫排查6531家“三小場所”等工作，大量的防疫工作占用了網(wǎng)格和社區(qū)一線工作人員的主要精力，在一定程度上削弱了基層網(wǎng)格及社區(qū)工作站原有的日常巡查工作。
鑒于上述疫情因素影響，建議責令航城街道辦向寶安區(qū)政府作出書面檢討；責令寶安區(qū)政府督促航城街道辦對存在的相關問題進行及時整頓。
十一、事故防范措施建議
（一）全面系統(tǒng)具體的理解和落實消防安全責任制，進一步推動新時期消防工作創(chuàng)新發(fā)展。按照“政府統(tǒng)一領導、部門依法監(jiān)管、單位全面負責、公民積極參與”的原則，堅持黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責，進一步健全消防安全責任制，提高公共消防安全水平，預防火災和減少火災危害，保障人民群眾生命財產安全。各區(qū)（新區(qū)）政府應當落實消防工作責任制，督促所屬部門和街道落實消防安全責任制，建立常態(tài)化火災隱患排查整治機制。各街道應當部署消防安全整治，組織開展消防安全檢查，督促整改火災隱患。單位和個人應當堅持安全自查、隱患自除、責任自負，履行好消防安全主體責任。通過消防安全承諾、消防安全告知、隱患風險清單，厘清責任邊界，劃定紅線底線，切實做到履職有依據(jù)、追責有出處。消防救援機構要按照“三定”規(guī)定和機構編制方案（中編辦發(fā)〔2019〕231號）有關要求，依法行使消防安全綜合監(jiān)管職能，推動落實消防安全責任制。各區(qū)（新區(qū)）政府其他有關部門按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經(jīng)營必須管安全”的要求，在各自職責范圍內依法依規(guī)做好本行業(yè)、本系統(tǒng)的消防安全工作。
（二）借鑒商品房住宅小區(qū)的物業(yè)管理模式，提升小產權房、統(tǒng)建樓和城中村圍蔽樓棟片區(qū)的物業(yè)企業(yè)安全管理能力。從雅居苑統(tǒng)建樓“2·23”火災分析，其物業(yè)服務企業(yè)雅居順物業(yè)公司未按照法律法規(guī)落實相關職責，物業(yè)內部隊伍管理混亂無序，未保持消防設施特別是消防控制室主機的完整好用，火災發(fā)生時感煙探測器雖有動作但不能及時發(fā)出警報，值班人員在發(fā)現(xiàn)異常后自始至終未報警，員工不具備消防“四個能力”。對此，在上述對雅居順物業(yè)公司依法處理的基礎上，航城街道要對轄區(qū)內的小產權、統(tǒng)建樓、城中村圍蔽樓棟片區(qū)（以下簡稱“非商品房住宅”）進行摸查統(tǒng)計，對于非商品房住宅的已有物業(yè)服務企業(yè)，可請第三方專業(yè)機構對其進行消防能力評估，并提請區(qū)相關部門聯(lián)合開展業(yè)務指導和培訓，幫助其建立健全消防安全責任制，落實好值班值守制度，有效提升應急處置能力。對于無物業(yè)服務企業(yè)的非商品房住宅，要督促社區(qū)居委會、股份公司采取可行的辦法，通過壓實房東、二房東、出租收益人等群體的相關責任，加強對轄區(qū)非商品房住宅消防安全的督促指導。同時，全市各區(qū)（新區(qū)）要對照上述要求，推動各街道及時開展好相關工作，結合年內開展的各類專項治理行動，從本轄區(qū)的實際情況出發(fā)，一并抓好非商品房住宅的消防安全管理水平；寶安區(qū)可督促航城街道先行先試，為全市其他街道提供可推廣的經(jīng)驗。
（三）提高市場準入門檻和工作管理標準，進一步建立健全用電安全動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)服務企業(yè)的日常監(jiān)督管理。用電安全監(jiān)控手段的立足點和出發(fā)點是值得肯定的，對及時監(jiān)控和預警用電安全隱患具有積極作用。調查發(fā)現(xiàn)，成華騰達公司監(jiān)控平臺，在火災發(fā)生時接收到事故商鋪內組合式電氣火災監(jiān)控探測器（獨立式）離線信息，未通過手機短信或手機APP或微信公眾號同步送達相關管理人員，且該企業(yè)遠程監(jiān)控平臺處于無人值班狀態(tài)，暴露出了自身的短板和漏洞，說明該企業(yè)在實際運營過程中缺乏加強自我監(jiān)管。尤其是“2·23”火災發(fā)生時的深夜，該公司無人值班值守，不能第一時間響應系統(tǒng)提示信息，因此未對用戶采取任何預警提醒措施。此外，該企業(yè)對于系統(tǒng)監(jiān)控過程中反饋的警報信息，處理時間較滯后，或通常直接采取復位處理，未逐一及時通知用戶。對此，寶安區(qū)有關部門應針對成華騰達公司暴露的問題，從督促規(guī)范其24小時值班值守和同步處置系統(tǒng)監(jiān)控信息等方面入手，扎實開展一次專項排查整頓工作。對于其是否存在監(jiān)控技術漏洞，是否降低相關國家標準、行業(yè)標準，必要時可聘請具備資質的第三方專業(yè)機構進行檢測評估。專項排查整頓工作要舉一反三，既要對該企業(yè)目前所有的服務用戶、服務管理情況進行摸底分析，也要對寶安區(qū)全區(qū)范圍內的同類用電安全監(jiān)控企業(yè)一并進行排查或整頓，從而進一步規(guī)范此類市場的運營秩序。全市各區(qū)（新區(qū)）要以此為鑒，主動開展相應的排查整頓行動，對正在運營的用電安全（電氣火災）監(jiān)控服務企業(yè)，及時督促其落實好合同義務，確實做好值班值守工作。作為先行示范區(qū)，未來推廣中要執(zhí)行更高的建設標準，對于今后進入此類市場運營的企業(yè)，用電安全動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)要按照《電氣火災監(jiān)控系統(tǒng)》（GB14287-2014）相關國家標準執(zhí)行。
（四）強化基層消防網(wǎng)格管理，嚴防“三小”場所違規(guī)住人等現(xiàn)象。要根據(jù)《關于街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)推行消防安全網(wǎng)格化管理的指導意見》（公通字〔2012〕28號）和《深圳市人民政府關于加強和改進消防工作的實施意見》（深府〔2013〕53號）[ 《深圳市人民政府關于加強和改進消防工作的實施意見》（深府〔2013〕53號）三、切實強化火災預防（八）實施消防安全網(wǎng)格化管理。各社區(qū)要建立消防巡查服務隊和兼職消防隊等消防安全組織，著力提升基層消防工作水平。]文件精神，不斷建立健全街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）消防安全組織，落實基層消防工作責任，通過消防安全網(wǎng)格化管理，夯實城鄉(xiāng)火災防控基礎，有效預防和減少火災事故。各區(qū)（新區(qū)）要發(fā)揮街道、社區(qū)網(wǎng)絡管理組織作用，壓實、強化網(wǎng)格管理責任，嚴格落實各項網(wǎng)格化管理制度，常態(tài)開展多方式的督導、考核，確保網(wǎng)格巡查、排查工作有序有效開展，實現(xiàn)網(wǎng)格責任明確、制度規(guī)范、常態(tài)巡查的閉環(huán)管理。強化早巡、午巡、夜巡等常態(tài)化巡查工作，提升網(wǎng)格巡查排查工作的覆蓋面和精準度；以“消安委吹哨、街道報到、行業(yè)參與、網(wǎng)格行動”的模式，定期組織開展聯(lián)合巡查排查行動，不斷消除動態(tài)隱患；落實一格一員和網(wǎng)格員“實名制”的責任制度，強化廣大網(wǎng)格員的責任意識，確保巡查排查工作落到實處。探索和提升技防手段，用科技裝備武裝社會面管理和安全監(jiān)管，通過安裝紅外線感設備等措施監(jiān)測和解決“三小”場所違規(guī)住人問題。讓網(wǎng)上數(shù)據(jù)多跑腿，實行“三小”場所人員經(jīng)營點、住宿點雙登記，在“管控通”系統(tǒng)增加“三小”場所經(jīng)營者退房、退租、搬離等信息變動提醒功能，督促責任網(wǎng)格員及時跟蹤巡查，有針對性地及時開展敲門排查。各街道安委辦、消安委辦、綜合執(zhí)法隊、網(wǎng)格中心要形成合力，通過基層“巡”與“整”的緊密對接，實現(xiàn)基層消防安全隱患整治工作閉環(huán)。派駐街道的其他有關執(zhí)法機構應當按照法律法規(guī)有關要求，履行好查隱患、除隱患的相關工作職責，確實做到守土有責、守土盡責，加大對消防安全違法行為和火災隱患的查處、整治力度，確?；鶎酉腊踩蝿莩掷m(xù)平穩(wěn)。
（五）強化消防安全宣傳教育，提升全民消防安全意識。加強社會單位消防安全責任人、管理人和消防控制室值班操作人員、微型消防站工作人員等重點崗位人員的消防業(yè)務培訓工作，提升單位消防安全“四個能力”。充分利用互聯(lián)網(wǎng)、電視、報紙、新媒體、手機APP等傳播途徑，高頻次播發(fā)防火提示和消防公益廣告；利用微信、短信等形式開展對各類目標人群的定向、精準宣傳，形成濃厚宣傳氛圍。對于少數(shù)民族市民集中居住地和經(jīng)營場所，民政、宗教、消防等部門可聯(lián)合開展消防安全“雙語”宣傳，并發(fā)展和培養(yǎng)一批少數(shù)民族義務宣傳員，增強民族文化和宣傳工作的認同感，以點帶面提升各族市民朋友的消防安全意識。統(tǒng)一制作“三小”場所負面清單，并在場所門口統(tǒng)一格式張貼上墻，鼓勵市民參加消防隱患有獎投訴舉報；利用微信群和掃碼觀看等方式，定期推送各類消防宣傳小視頻，形成全民消防宣傳常態(tài)化；組織開展消防講座、消防應急演練等線下培訓活動，普及防火、滅火和疏散逃生自救等知識，構建人人學消防、全民懂安全的良好氛圍。加大火災案例警示教育力度，深刻剖析事故原因及教訓，用血淋淋、觸目驚心的身邊人、身邊事，讓廣大市民朋友將消防安全內化于心、外化于行。建立健全消防安全誠信體系，優(yōu)化“對無事者不擾，對違法者利劍高懸”的監(jiān)管模式，將失信企業(yè)和個人納入誠信系統(tǒng)，廣而告之加大曝光力度，提升監(jiān)督執(zhí)法的威懾力和震懾力。
（六）堅持源頭管控和疏堵結合，形成更加扎實有效的綜合治理體系?！?·23”火災事故暴露出“三小”場所違規(guī)住人“回潮”現(xiàn)象，也暴露出非商品房住宅小區(qū)物業(yè)消防管理的短板和漏洞，并反映出基層網(wǎng)格管理工作的細節(jié)末端有待進一步捋順。當前，疫情防控工作還面臨著諸多任務，各區(qū)（新區(qū)）要針對企業(yè)逐步復工復產的特點，加強安全指引和日常督導巡查，防止復工復產引發(fā)消防安全隱患集中突發(fā)問題。要加強動態(tài)隱患排查和火災防控力度，把城中村、出租屋、工業(yè)園、城鄉(xiāng)結合部等場所和部位，納入“查隱患、除風險”的范圍，嚴防小火亡人、群死群傷等事故。治理過程中，相關部門要綜合施策、形成合力，按照“一街道一對策、一行業(yè)一對策”的原則，對重點場所、不放心部位，持續(xù)開展專項治理行動并形成長效機制。同時，要注重疏堵結合的原則，統(tǒng)籌推進民生服務保障工程，在清理“三小”場所違規(guī)住人行動中，對于在轄區(qū)內經(jīng)營卻因各種困難而無法落地租房的，幫助提供相關的租房信息指引，通過政府力所能及的行動，為弱勢群體提供民生服務；有計劃地逐步實施電動自行車充電點、充電柜建設，為電動自行車集中停放和充電提供便利。要強化整治工作的執(zhí)法力度，對于人員密集場所、“三小”場所、“三合一”和“多合一”場所，要堅決消除違規(guī)住人、違規(guī)進樓充電、亂拉電線、違規(guī)用火用電、儲存和使用易燃易爆危險化學品等現(xiàn)象，對于造成重大消防安全隱患的，要以零容忍的態(tài)度堅決依法查處。
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